911988211
Referans Pwofesyonèl

Refere pasyan ou oswa kliyan ou nan Legacy Behavioral Health Center

Nou travay ak doktè, lekòl, lopital, tribinal, ak ajans pou konekte pasyan yo ak swen sante mantal bileng ak kiltirèlman sansib. Soumèt yon referans an kèk minit.

Kijan Pou Soumèt yon Referans

Kat fason pou refere pasyan ou

Rele1 (888) 975-3422Liy admisyon — Opsyon #3Fòmilè an liyFòmilè referansDesann pou soumèt anbaFaks(772) 232-630724/7 — liy admisyon sekirizeImeladmissions@legacybhc.comTache fòmilè referans + asirans

Ak Kimoun Nou Travay

Nou aksepte referans de

Lekòl ak Konseye
Lopital / Klinik
Tribinal / Sistèm Legal
DCF / Byennèt Timoun
Doktè Swen Prensipal
Pwòp-referans
Paran / Gadyen
Ajans Kominotè

Fòmilè Referans An Liy

Soumèt yon referans pou pasyan ou

Ranpli tout jaden ki obligatwa. Ekip Admisyon nou an ap revize referans la epi kontakte pasyan an oswa fanmi an nan yon jou ouvrab. Ou pral resevwa yon kopi konfimasyon.

Fòmilè sa a se pou pwofesyonèl k ap refere yon pasyan oswa kliyan. W ap chèche swen pou tèt ou oswa fanmi ou?Kòmanse isit la →
1

Kote biwo a

2

Enfòmasyon sou sous referans lan

3

Enfòmasyon sou kliyan an

4

Enfòmasyon sou paran / gadyen

Gadyen 1

5

Sèvis yo mande

Tanpri mete tout evalyasyon ak enfòmasyon sou istwa ka a ki disponib. Sa enpòtan pou ka ou a ka louvri pi vit.
6

Rezon pou referans lan

7

Enfòmasyon finansye kliyan an

Enfòmasyon ou yo transmèt yon fason ki an sekirite epi yo itilize sèlman pou kowòdone swen ou. Gade Avi sou Pratik Konfidansyalite nou an nan nenpòt nan biwo nou yo.
8

Dokiman obligatwa

Pou nou ka trete referans ou a pi vit, tanpri voye kopi dokiman ki endike anba yo dirèkteman pa imel bay: admissions@legacybhc.com

Pou minè yo:

  1. Pyès idantite ak foto paran an oswa gadyen legal la
  2. Batistè timoun nan / kat asirans (si sa aplikab)
  3. Nenpòt dokiman gad legal, gadyen legal, oswa dokiman tribinal ki nesesè pou otorize konsantman pou sèvis yo ak/oswa medikaman sikotwòp yo

Pou granmoun yo:

  1. Pyès idantite ak foto kliyan an
  2. Kat asirans (si sa aplikab)
  3. Dokiman gadyen legal oswa gad, si kliyan an pa kapab bay konsantman poukont li
Enpòtan: Yon paran oswa gadyen legal dwe prezan nan randevou admisyon an pou bay otorizasyon ak konsantman pou sèvis yo.

Lè ou soumèt fòm sa a, ou konfime enfòmasyon ou bay yo egzat epi ou dakò ak avi konfidansyalite ki anwo a.

Poukisa Refere nan Legacy

Sa pasyan ou yo resevwa

Ekip bileng ak miltikiltirel

Sèvis nan anglè, espanyòl, kreyòl ayisyen, ak pòtigè — klinisyen ki pataje kilti pasyan ou an.

Admisyon rapid

Pifò pasyan ki refere yo pran randevou nan semèn nan. Nou kenbe ou enfòme nan chak etap.

Kontinyòm swen konplè

Sikyatri, sikoloji, terapi, telesante, ak jesyon ka — tout anba yon sèl tèt.

Akredite pa CARF · Lisansye pa AHCA

Estanda kalite akredite endepandamman ke ou ka fè konfyans lè ou refere pasyan ou yo.

Pwochen etap

Pare pou refere pasyan ou?

Soumèt fòmilè referans lan an liy oswa rele liy admisyon nou an. Nou pran swen rès la.

1 (888) 975-3422Mande yon Referans